Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul cancerului mamar a suferit o schimbare dramatica in ultimele decade; astfel, de la un diagnostic bazat pe detectia prin autopalpare a formatiunilor tumorale mamare de catre paciente, prin intrarea in uz pe scara larga a mijloacelor radiologice de diagnostic de tip mamografic la sfarsitul anilor 80 s-a produs o deplasare catre diagnosticul cancerului mamar in stadii incipiente, culminand chiar cu diagnosticul (actual) de forme oculte clinic (tumori nepalpabile) prin programe de screening bine dezvoltate. Cu toate acestea diagnosticul neoplasmelor mamare se bazeaza in continuare pe stabilirea istoricului si riscului de cancer mamar, un examen fizic riguros, completate de o serie de investigatii imagistice moderne.

Anamneza este indreptata catre stabilirea riscului de cancer mamar al pacientei. Trebuiesc stabilite varsta menarhei, statusul menopauzei, sarcinile anterioare ca si consumul de contraceptive orale sau terapie hormonala estrogenica de susbtitutie post-menopauza. De o deosebita importanta sunt antecedentele personale de cancer mamar si varsta pacientei la momentul diagnosticului, ca si un istoric personal de alte cancere tratate prin radioterapie (exemplu: boala Hodgkin); de asemenea trebuiesc stabilite si antecedentele familiale de cancer mamar sau ovarian (rude de gradul intai: mama sau sora).

Examenul fizic este initiat prin inspectia pacientei inpozitie sezanda; eventuale modificari mamelonare, asimetrie mamara si/sau mase tumorale mamare evidente sunt notate. Modificarile tegumentare pot varia de la un minim edem pana la aspectul de „coaja de portocala” (piele eritematoasa si ingrosata) ce apare tipic in cancerul mamar inflamator. Palparea se adreseaza sanilor si ganglionilor limfatici regionali. Palparea sanilor se face in pozitie sezanda (evalueaza mai bine cadranele superioare si prelungirea axilara) si in decubit dorsal (evalueaza mai bine cadranele inferioare); masele tumorale decelate sunt notate, consemnandu-se dimensiunea, forma, localizarea, consistenta si mobilitatea. Ambele axile sunt palpate cu atentie; de asemenea se examineaza si ganglionii periclaviculari, cervicali si occipitali. Prezenta de noduli tumorali, retractia cutanata mamara, retractiamamelonara, scurgerea mamelonara, ulceratia mamelonara si/sau eritemul mamar difuz sunt toate semne ce pot indica prezenta unei tumori maligne mamare.

Acuratetea examenului fizic in depistarea cancerului mamar este totusi limitata, mai ales la femeile tinere, cu sani nodulari, de consistenta ferma. Astfel, recurgerea la investigatii paraclinice este obligatorie pentru a putea determina natura unei tumori mamare; ne referim la ecografia mamara, mamografia, RMN-ul mamar (examen de rezonanta magnetica nucleara), punctia aspirativa cu ac fin si biopsia cu ac gros.

Mamografia este investigatia imagistica folosita de electie in programele de screening pentru cancer mamar, programe adresate in majoritatea tarilor femeilor cu varsta peste 50 de ani, asimptomatice. De asmenea este prima investigatie pentru femeile simptomatice peste 40 de ani, fiind folosita si pentru urmarirea pacientelor operate conservator pentru cancer de san.  Aspectele patologice care pot fi depistate mamografic sunt: opacitati, calcificari, asimetrii de densitate si distorsiuni arhitecturale; modificarile mamografice cu cea mai mare valoare diagnostica (cele mai predictive pentru existenta unei tumori mamare) sunt masele spiculate cu distorsiuni arhitecturale, si aglomerarile de microcalcificari dispuse liniar sau ramificat. Limitele mamografiei sunt date de densitatea sanului; astfel, la pacientele tinere, cu varste sub 40 de ani, sensibilitatea mamografiei este de sub 50%.

Indicatia principala a ecografiei mamare este patologia mamara la femeia tanara, cu varsta sub 40 de ani. Ecografia mamara este de regula folosita ca examen complementar in orice situatie in care densitatea sanilor este crescuta, situatie in care mamografia poate rata diagnosticul unei leziuni mamare. O alta calitate a ecografiei mamare este capacitatea de diagnostic a leziunilor chistice, practic fara potential de a evolua malign, de cele solide la care investigarea trebuie continuata. Elastografia, o aplicatie recenta a ecografiei, este o metoda ce caracterizeaza leziunile mamare pe baza compresibilitatii lor; majoritatea leziunilor benigne sunt usor compresibile, mai elastice, in timp ce majoritatea leziunilor maligne sunt practic incompresibile, cu elasticitate redusa.

RMN – ul mamar este o investigatie imagistica de finete, ce aduce multe informatii necesare diagnosticului si stabilirii strategiei terapeutice pentru cancerul mamar. Desi utilitatea sa este controversata de multe echipe chirurgicale (multe rezultate fals pozitive), exista totusi un numar de indicatii certe in care RMN-ul mamar este necesar, cum ar fi: cancerul mamar multicentric sau multifocal, cancerul mamar ocult (ganglioni axilari pozitivi clinic fara tumora mamara diagnosticata imagistic sau clinic), boala Paget (un tip particular de tumora mamara ce se manifesta clinic prin ulceratie la nivelul mamelonului), cancerul mamar lobular invaziv (nu poate fi evaluat optim prin mamografie), si nu in ultimul rand cancerul mamar chimiotratat (in scopul evaluarii raspunsului terapeutic).

Dupa ce am prezentat examinarea fizica si metodele imagistice de investigatie ale cancerului mamar, trebuie totusi punctat ca diagnosticul final, de certitudine este cel histologic; diagnosticul histologic este absolut indispensabil initierii oricarei forme de terapie (chirurgie, chimioterapie, radioterapie). Diagnosticul histologic se realizeaza prin demonstrarea prezentei de celule maligne in specimenul obtinut din tumora mamara si analizat microscopic. Specimenul histologic se poate obtine prin:

  • ✓ Punctie aspirativa cu ac fin (FNA): diferentiaza tumorile mamare benigne de cele maligne;
  • ✓ Punctie bioptica cu ac gros (Core needle biopsy): avantajul major fata de FNA este ca in cazul tumorilor maligne diferentiaza cancerul in situ de cancerul invaziv (necesita o terapie chirurgicala mult mai agresiva);
  • ✓ Biopsie excizionala: indepartarea intregii mase tumorale cu 1 cm de tesut mamar normal inconjurator.

Articol scris de Dr. Ianos Pahomea – medic specialist chirurgie generala, chirurgie laparoscopica in cadrul Spitalului Victoria.